黄金城

为进一步弘扬先进典型爱岗敬业、无私奉献的干事创业精神，近期，我们将在局官方网站和微信公众号推送云南省医疗保障工作先进集体和先进个人事迹，持续营造崇尚先进、学习先进、争当先进的浓厚氛围。

昆明医科大学第一附属医院医疗保险办公室（以下简称昆医大附一院医保办）始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，紧紧围绕医院“十四五”建设发展规划，坚持以病人为中心，着力提升医保服务质量和效率，进一步推进落实各项待遇政策，持续强化基金监管，有效维护了广大参保人合法权益。因工作实绩突出，先后获评2023年度第九届优秀医院管理团队奖、国家卫健委医疗服务价格和成本监测网络填报先进单位。

图为昆医大附一院医保办全体职工照片

高位推动促成效

昆医大附一院医保办始终以制度建设为抓手，坚持强基础、抓落实，持续推进党建业务融合，不断健全完善医保管理体系，推动全院各科室规范落实各项医保政策。及时加强沟通报告，推进成立党委书记和院长任组长的医保管理委员会，院党委于2023年将医院价格管理职能归并到医保办，通过前移监管关口，抓细日常价格管理，有效实现医保基金使用全流程监管。近年来，昆医大附一院医保办全体工作人员坚持团结一心、服务一线，充分利用信息化手段，统筹做好事前预防控制和事后自查监管；全力健全完善事前提醒、事中审核、事后监管机制，2019年即部署设置院内限制用药事前提醒系统，持续推进完善住院期间门诊缴费限制、短期再入院提醒、自费项目自动关联告知书等事前提醒规则，2023年成为首家接入全省医保智能审核系统的定点医院；通过“完善一批、关闭一批、增补一批”，逐步建立医嘱术语与收费项目映射字典库，有效督促医护人员自觉严守行为规范，推动形成了多部门齐抓共管、共筑防线的基金安全使用新格局。

立足实际抓改革

昆医大附一院医保办坚持以改革推进高质量发展，持续推进落实分级诊疗，积极组织申报首批参与国家医保支付方式改革省内试点。推进试点中，坚持从医院实际出发，科学把握、正确引导，注重实效，及时纠偏过度强调分组付费结果的不良导向，稳步推进落实各项改革，有效引导临床医生回归医疗本质，潜心钻研业务；及时对接医保部门，推进院内疾病诊断和中医病证代码库同步切换为国家统一版本，认真抓好编码维护，全力推进标准化建设；坚持以医保结算清单质控为抓手，持续规范病案黄金城填写，深入挖掘病历内涵，不断提升数据质量；发挥人才专业优势，积极选派临床专家参与DRG权重谈判和各类政策调整论证，深入实施“一科一策”定制化政策培训，常态化抓好事前预警和院内自查，持续推进降本控费，从严督促合理使用医保基金，有效规范临床诊疗行为，实现医保基金使用管理良性发展。近年来，医院主动承担三级公立医疗机构的社会责任，持续提升疑难危重疾病救治能力，医保基金使用结算同步保持稳中增长、略有结余的良好态势。

建章立制强监管

昆医大附一院医保办始终坚持管理制度和考核办法“两手抓”“两手硬”，认真落实加强规范使用医保基金专项治理、医保基金常态化监管自查自纠、国家医保信息系统业务编码等业务工作。及时出台工作方案，推进落实转嫁费用行为监管、DRG付费专项检查、“乙类乙管”后新冠病毒感染患者医保专项待遇结算等任务；制定医保基金使用监督管理办法，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制；密切联动配合，从源头推进治理医保不合理收费和其他违规行为，认真组织开展“POCT”收费项目专项治理，全面梳理检查检验项目组套；推进“分解住院”治理，持续规范科室诊疗行为。探索建立基金监管三级体系，围绕飞行检查指出问题和日常监管重点，持续完善合理使用医保基金常态化监管自查表，坚持每月组织自查超范围使用医保基金、超标准收费、重复或分解收费项目或增加参保人负担的情况，对重复出现的问题全面做好管控治理。定期或不定期组织临床医技科室和财务部门开展医保、物价政策培训，积极选派院内专家参加国家医保飞行检查，不断提高医护人员政策知晓率和执行率，有效规范医疗收费行为，强化基金监管，促进医院健康发展。

落实政策强服务

昆医大附一院医保办始终坚持以人民健康为中心，自觉树牢患者需求导向，不断优化改进各项服务，更好保障群众看病就医。认真落实一物一码和医护技药人员编码维护，及时组织做好27位耗材编码对照、15项医保业务编码贯标并通过验收，顺利接入国家智慧医保平台；扎实做好医保电子凭证激活，积极参与异地就医联网自费患者费用结算信息上传接口测试，率先推动上线互联网医院“双通道”处方流转落地，推进落实医保移动支付、慢特病审批和新生儿出生即参保业务，弹性排班延长窗口服务时间，不断提高就诊患者满意度。2023年与物价办合并以来，协助申报新增收费项目229个、上报修订项目417个、审批新技术259项；2024年组织院内自查及参加医保专项自查11次，两院区服务省内异地住院约9.4万人，省外异地住院约1.7万人，双通道流转药品6万余盒，互联网医院线上自助缴费32万余笔、总金额超1亿元；累计审批办理慢性病2.1万人次，特殊病1万余人次。

下一步，昆医大附一院医保办将进一步深入贯彻落实各项医保政策法规，坚持依法依规管理使用医保基金，持续做好各项医保经办服务，不断以医保高质量发展助力医院高质量发展，更好助力保障群众身心健康。